WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO NR 1 W MAŁDYTACH
NA ROK SZKOLNY 2015/2016
Kartę
wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni
.....................................................................................................................................................................
(imię i
nazwisko dziecka)
.....................................................................................................................................................................
(
data i miejsce urodzenia,
nr PESEL)
Proszę
o przyjęcie mojego dziecka z dniem ……………
Dziecko
będzie przebywać w przedszkolu w godzinach: od……………
do……………
Dziecko
będzie korzystało z następujących posiłków: śniadanie
obiad
podwieczorek
(
proszę podkreślić odpowiednio)
Adres
zamieszkania
dziecka:............................................................................................................
Dane rodziców/opiekunów dziecka
Imiona
i nazwiska rodziców
/opiekunów/......................................................................................
Adres
zamieszkania, /jeśli jest inny, niż adres dziecka/ i telefon
do natychmiastowego kontaktu
...................................................................................................................................................................
Adres
e-mail, jeśli rodzice posiadają…………………………………………………………………..
KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”)
Obowiązek realizacji przygotowania przedszkolnego
Dziecko pięcioletnie
(ur. w 2010r.)
|
|
|
|
Kryteria
ustawowe
(art. 20c ust. 2
ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z
2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.)
|
||
|
1.
|
Wielodzietność
rodziny kandydata
załącznik:
oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
|
|
|
2.
|
Niepełnosprawność
kandydata
załącznik:
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu
na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w
rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
|
|
|
3.
|
Niepełnosprawność
jednego z rodziców kandydata
Załącznik:
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
27 sierpnia 1997 r.
|
|
|
4.
|
Niepełnosprawność
obojga rodziców kandydata
załącznik:
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
27 sierpnia 1997 r.
|
|
|
5.
|
Niepełnosprawność
rodzeństwa kandydata
załącznik:
orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu
na niepełnosprawność,
|
|
|
6.
|
Samotne wychowywanie
kandydata w rodzinie
załącznik:
oświadczenie rodzica
|
|
|
7.
|
Objęcie kandydata
pieczą zastępczą
załącznik:
dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą
|
|
|
|
||
Dodatkowe
informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie
dziecka w przedszkolu
..................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
|
INFORMACJA
O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH
|
||||||||||||
|
Zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (tj.
Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) dane osobowe dotyczące
dzieci i ich rodziców zbierane są w celu rekrutacji i
prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej przepisami prawa
oświatowego. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych
danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie
stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub
nieprawdziwe. Dane zebrane we Wniosku
o przyjęcie do przedszkola
są zbierane,
przechowywane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Dane
podawane są dobrowolnie. Administratorem danych jest Przedszkole
Samorządowe nr 1 w Małdytach
|
||||||||||||
|
Oświadczenie
rodziców / prawnych opiekunów
|
||||||||||||
|
Oświadczam,
że zapoznałam/em się z informacją dotyczącą zbierania i
przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny
Podpis matki/
prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego
opiekuna
Wyrażam
zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w
celu rekrutacji i prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej
przepisami prawa oświatowego.
Podpis
matki/prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego
opiekuna
Świadomy
odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych
danych, oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej
karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Podpis
matki/prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego
opiekuna
|
|
OŚWIADCZENIE
RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
|
|
Oświadczam,
że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o
prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj.
Dz. U. Nr 90 z 2006r., poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na
umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja,
Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją
działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą
przyjęcia dziecka do przedszkola.
|
Podpis matki/prawnego opiekuna Podpis
ojca/prawnego opiekuna
|
Małdyty,
data ………………………….
|
|
|
|
Wyrażam/nie
wyrażam zgody na umieszczeniu imienia i nazwiska mojego dziecka na
liście dzieci przyjętych/ nieprzyjętych do Przedszkola
Samorządowego nr 1 w Małdytach opublikowanej w budynku przedszkola.
Podpis
ojca/matki/prawnego opiekuna ……………………………………..
DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Ilość
uzyskanych punktów ………………
|
Komisja
na posiedzeniu w dniu....................... kwietnia 2015 r.
a)
zakwalifikowała dziecko od dnia 1.09.2015r.
b)
nie zakwalifikowała dziecka z powodu ………………………………………………
|
Podpis
Przewodniczącego Komisji Podpisy Członków Komisji
................................................
................................................
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz